KINH NGHIỆM TRONG QUÁ TRÌNH CẢI CÁCH QUẢN TRỊ BỆNH VIỆN CÔNG CỦA TRUNG QUỐC

Bài viết nhằm mục đích phân tích những thay đổi trong hệ thống chăm sóc sức khỏe ở Trung Quốc, quá trình cải cách quản trị bệnh viện công, làm rõ vị trí bệnh viện công của Trung Quốc trên con đường tập đoàn hóa, các bệnh viện công ở Trung Quốc đang phát triển như thế nào và có ý nghĩa gì đối với các nhà nghiên cứu và các nhà hoạch định chính sách. Một trong những bài học thú vị nhất từ kinh nghiệm của Trung Quốc liên quan đến giá trị của hệ thống y tế đó là xây dựng tính chuyên nghiệp của các bác sĩ và của cả các cơ sở y tế trong quá trình phát triển và đổi mới.

I. BỐI CẢNH VÀ NHỮNG THAY ĐỔI TRONG HỆ THỐNG CHĂM SÓC SỨC KHỎE (Y TẾ) CỦA TRUNG QUỐC

Có thể nói những thay đổi trong hệ thống chăm sóc sức khỏe của Trung Quốc rất nhanh chóng và sâu sắc, có thể chia thành các giai đoạn sau:

1.1. Giai đoạn 1 (từ năm 1949-1983): Trung Quốc xây dựng một hệ thống y tế tương tự như của các nước xã hội chủ nghĩa thời Liên Xô và các nước Đông Âu. Nhà nước sở hữu và điều hành tất cả các cơ sở chăm sóc sức khỏe. Không có bảo hiểm y tế, tất cả các dịch vụ y tế đều miễn phí. Một thành tựu đặc biệt của giai đoạn này là việc sử dụng thành công mạng lưới y tế cộng đồng để cung cấp các dịch vụ y tế công cộng và y tế cá thể cơ bản ở tuyến hương xã. Do vậy, từ năm 1952 đến năm 1982, tỷ lệ tử vong ở trẻ sơ sinh đã giảm từ 200/1000 xuống còn 34/1000, bệnh sán máng ở người già được loại trừ.

Tuy nhiên, từ năm 1978, làn sóng gia tăng của các bệnh mãn tính nghiêm trọng như ung thư và tiểu đường làm vượt quá khả năng xử lý của các phòng khám hương xã, đòi hỏi các phương pháp điều trị phức tạp hơn, thường được các bác sĩ được đào tạo về y học phương Tây tiến hành tại các bệnh viện. Trong bối cảnh mới này, nhiệm vụ của các bệnh viện là tìm cách phục vụ tốt nhất thị trường thông qua dịch vụ chăm sóc sức khỏe dễ tiếp cận hơn và giá cả phải chăng.

Khi chính phủ tái tham gia vào lĩnh vực y tế lớn kể từ đầu thời Mao Trạch Đông, câu hỏi đặt ra là liệu các bệnh viện công có được tập đoàn hóa[1]  theo kiểu tương tự như các doanh nghiệp nhà nước lớn (DNNN) phải đối mặt giai đoạn cuối 1980 và đầu 1990 hay không và khả năng các bệnh viện công được trao quyền tư cách pháp nhân độc lập và được phép hoạt động đang tăng lên nhanh chóng.

Tập đoàn hóa bệnh viện tác động đến cấu trúc, địa vị pháp lý của các bệnh viện và về mặt lý tưởng sẽ có tác động tích cực trực tiếp đến hiệu quả hoạt động của các bệnh viện. Nó cũng sẽ hỗ trợ chiến lược của Nhà nước để thu hút nguồn vốn và người có chuyên môn cao từ khu vực tư nhân tham gia vào lĩnh vực bệnh viện bằng cách giúp xác định giá trị của các khoản đầu tư tiềm năng dễ dàng hơn. Việc thu hút nguồn vốn của khu vực tư nhân sẽ đặc biệt quan trọng trong những năm sau đó vì nhiều bệnh viện hiện có đã được xây dựng từ những năm 1950, sắp hết thời gian sử dụng và cần phải thay thế hoặc tu sửa lớn.

1.2. Giai đoạn 2 (từ năm 1984): Trung Quốc đã chuyển đổi sang nền kinh tế thị trường và giảm vai trò của nhà nước trong mọi lĩnh vực kinh tế và xã hội, trong đó có y tế. Làn sóng cải cách này tập trung vào việc đưa ra các biện pháp khuyến khích thị trường cho các bệnh viện công, chủ yếu bằng cách giảm trợ cấp của chính phủ cho các bệnh viện và trao cho họ quyền tự chủ để tự tìm kiếm thu nhập từ việc bán dược phẩm và dịch vụ. Những cải cách này đã ảnh hưởng đến các khu vực nông thôn đầu tiên, và sau đó ảnh hưởng đến các bệnh viện lớn hơn ở đô thị.

Năm 1992, Bộ Y tế trao quyền tự chủ tài chính đáng kể cho các bệnh viện, cho phép họ thu phí dịch vụ, bán dược phẩm có lợi nhuận, giữ lại thặng dư do họ tạo ra và chịu trách nhiệm về các khoản nợ và lỗ từ hoạt động. Về bản chất, Trung Quốc muốn chuyển chi phí hoạt động của bệnh viện ra khỏi bảng cân đối kế toán của chính phủ khi cải cách kinh tế ngày càng sâu rộng. Kết quả là chỉ một số bệnh viện công được liên kết với một tổ chức có nguồn vốn lớn (như một trường đại học lớn hoặc quân đội), các bệnh viện còn lại không có lựa chọn nào khác ngoài việc trở thành một thực thể bán thương mại thuộc sở hữu công. Như một nhà phân tích Trung Quốc đã nói một cách bóng gió rằng “các bệnh viện dựa vào chính phủ để xây dựng, nhưng phải dựa vào chính mình để tự nuôi sống[2]”.

“Chỉ dựa vào chính mình để sống” và việc thương mại hóa các hoạt động của bệnh viện công sau đó đã nhanh chóng tạo ra một số hậu quả không mong muốn mà nhà nước không thể làm ngơ. Đó là khả năng tiếp cận dịch vụ y tế có chất lượng bị giảm sút do sự kết hợp của việc giảm tỷ lệ chi trả BHYT, chi phí thuốc và chỉ định sử dụng kỹ thuật cao hơn khiến nhiều người không có khả năng tiếp cận. Các khoản tiền người dân phải gánh chịu trực tiếp nhanh chóng chiếm tỷ trọng lớn trong tổng chi phí y tế (tới 60% năm 2001).

Với hướng đi này, ngân sách nhà nước (NSNN) dành cho các bệnh viện giảm đáng kể, và nhiều nhân viên y tế, trong đó có cả các bác sĩ, không còn nhận thu nhập từ NSNN. Nhà nước tiếp tục quản lý các bệnh viện công nhưng ít kiểm soát hơn, các bệnh viện bắt đầu chuyển sang hoạt động như các tổ chức phi lợi nhuận khác. Nhiều cơ sở y tế tư nhân ra đời, một số bác sĩ chuyển sang làm việc tại các bệnh viện tư. Các bác sĩ làm việc cho các bệnh viện công bắt đầu nhận được các khoản tiền thưởng cao nhờ lợi nhuận bệnh viện tăng. Tuy nhiên, tính chuyên nghiệp của bác sĩ thì giảm sút, gần như không có. Ở giai đoạn này, xã hội Trung Quốc đã chuyển đổi từ một xã hội mang đậm ảnh hưởng của Nho giáo sang chế độ XHCN rồi kinh tế thị trường. Trong ngôn ngữ Trung Quốc lúc bấy giờ không có khái niệm "chuyên nghiệp trong y tế” (Medical Professionalism) như các nước phát triển.

Ở giai đoạn này, phần lớn người dân không có BHYT, vì nhà nước không cung cấp bảo hiểm và cũng không có công ty bảo hiểm tư nhân nào tồn tại. Đến năm 1999, mới có 49% dân cư thành thị có BHYT, chỉ 7% người dân nông thôn có BHYT. Bù lại, tại thời điểm này, Chính phủ đã tăng cường quản lý nhà nước về giá dịch vụ y tế. Để đảm bảo cho người dân tiếp cận với dịch vụ y tế cơ bản, giá tính cho một số dịch vụ bị giới hạn, nhưng chủ yếu là giới hạn chi phí tiền công làm việc của bác sĩ và điều dưỡng, nhưng lại cho phép giá cả hào phóng hơn đối với thuốc và dịch vụ kỹ thuật, chẩn đoán hình ảnh. Kết quả là bệnh viện và các bác sĩ tăng cường chỉ định sử dụng thuốc và dịch vụ kỹ thuật cao cấp, làm tăng chi phí chăm sóc, giảm chất lượng và giảm tiếp cận đối với người dân không có BHYT. Điều này đã dẫn đến bức xúc của người dân, đặc biệt là ở các vùng nông thôn, thậm chí xảy ra bạo hành tấn công các bác sĩ do người dân bất mãn vì không tiếp cận được dịch vụ chăm sóc sức khỏe, đe dọa ổn định xã hội.

1.3. Giai đoạn 3 (từ năm 2003): Đại dịch SARS năm 2003 đóng một vai trò quan trọng trong việc làm nổi bật những điểm yếu trong hệ thống y tế của Trung Quốc, đặc biệt về mặt quản trị, và giúp tập trung sự phản đối của dư luận theo cách thu hút sự chú ý của các nhà hoạch định chính sách và giúp thúc đẩy các cải cách bổ sung.

Tuy nhiên, những cải cách từ năm 2003 - 2009 chủ yếu tập trung vào việc tăng tỷ lệ bao phủ BHYT, thay vì cải cách hệ thống bệnh viện công[3]. Để thực hiện những bước đầu tiên để giảm thiểu sự bất mãn và bức xúc của người dân về việc phải chịu gánh nặng tài chính khi tiếp cận các dịch vụ chăm sóc sức khoẻ bằng cách chính phủ triển khai chương trình BHYT. Tuy nhiên, mức chi trả của BHYT vẫn còn ở mức khiêm tốn, bao gồm chi trả một số chi phí điều trị trong thời gian nằm viện cho người dân vùng nông thôn. Sự chú trọng chi trả BHYT đã phản ánh thực tế rằng các chi phí điều trị tại bệnh viện rất tốn kém, khiến nhiều người dân lao động lâm vào cảnh nghèo đói sau khi chữa trị tại các bệnh viện. Ở giai đoạn này, chính phủ rất bận tâm với việc làm thế nào giảm bớt gánh nặng tài chính được tạo ra bởi các dịch vụ chăm sóc trong bệnh viện ngày càng tốn kém hơn nhiều, nhưng lại ít quan tâm đến hoạt động quản lý sức khỏe, phòng ngừa và kiểm soát bệnh tật. Và do đó những cải cách y tế từ năm 2003 là không đủ năng lực để cải thiện các vấn đề cơ bản nhất trong chăm sóc sức khỏe người dân.

1.4. Giai đoạn 4 (từ năm 2008): Trung Quốc bắt đầu triển khai những cải cách lớn trong cả BHYT và hệ thống cung ứng dịch vụ chăm sóc sức khoẻ để củng cố hệ thống y tế và đảm bảo ổn định xã hội. Trong giai đoạn này, Trung Quốc chính thức từ bỏ thử nghiệm hệ thống chăm sóc sức khỏe chủ yếu dựa trên nguyên tắc của cơ chế thị trường và cam kết cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe cơ bản giá cả phải chăng cho tất cả người dân vào năm 2020.

Đến năm 2012, 95% dân số có BHYT với các dịch vụ chăm sóc sức khoẻ thiết yếu, toàn diện. Trung Quốc cũng đã nỗ lực tạo ra một hệ thống chăm sóc sức khoẻ ban đầu, bao gồm một mạng lưới phòng khám rộng khắp trên toàn quốc. Mặc dù hệ thống y tế của Trung Quốc vẫn đang trong quá trình diễn ra cải cách rộng lớn kể từ năm 2008, một số vấn đề mới lại phát sinh:

(1) Vấn đề đầu tiên là sự phản ứng của các bệnh viện, vốn là những bệnh viện có lợi nhuận, đã chống lại quá trình cải cách hệ thống y tế, kết quả là Trung Quốc lại chấp nhận sử dụng cơ chế thị trường một lần nữa để đáp ứng các yêu cầu này, đến năm 2015, các nhà đầu tư tư nhân đã sở hữu tới 20% các bệnh viện Trung Quốc, tăng gấp đôi so với trước đó;

(2) Vấn đề thứ hai là bất bình đẳng y tế vẫn tiếp tục diễn ra giữa các vùng nông thôn nghèo và vùng thành thị giàu có hơn;

(3) Vấn đề thứ ba là Trung Quốc phải tiếp tục đấu tranh để tạo ra lực lượng lao động trong lĩnh vực y tế mang tính chuyên nghiệp và có chất lượng cao, đáng tin cậy, vì mặt trái của kinh tế thị trường trong lĩnh vực y tế là một số bác sĩ đặt lợi ích kinh tế của họ lên trên lợi ích của bệnh nhân.

Trải qua nhiều thập kỷ kể từ khi thành lập nước, Ban lãnh đạo bệnh viện của Trung Quốc đã tích lũy được những kinh nghiệm tích cực và tiêu cực cả về thực tiễn và lý luận, đặc biệt là tuân theo định hướng XHCN là phục vụ nhân dân và xây dựng XHCN dưới sự lãnh đạo của Đảng và Chính phủ. Xây dựng nền văn minh tinh thần, tuân thủ cải cách và mở cửa, kiên định dựa vào số lượng lớn và đẩy mạnh nâng cao chất lượng đội ngũ cán bộ y tế, tuân thủ tư tưởng chỉ đạo “lấy người bệnh và chất lượng dịch vụ làm trung tâm”, phát triển khoa học giáo dục, chú trọng xây dựng công nghệ, thực hiện mạng lưới y tế ba cấp và chú trọng phát triển y tế nông thôn, tuân thủ các nguyên tắc kinh tế trong sử dụng hợp lý nguồn lực bệnh viện, đồng thời nhấn mạnh Trung y và Tây y, dựa vào ba lực lượng (Tây y, Trung y, tổng hợp Trung y và Tây y), kiên định mở rộng công tác phòng bệnh, hướng dẫn hoạt động của bệnh viện với định hướng quan điểm y tế chung thống nhất. Sự ủng hộ của toàn xã hội và hoạt động khám chữa bệnh đa kênh, đa hình thức xứng đáng để tiếp tục duy trì và phát triển.

Tuy nhiên, bên cạnh đó công tác quản lý bệnh viện còn một số hạn chế còn tồn tại, biểu hiện chủ yếu như sau:

(1) Mô hình quản lý bệnh viện về cơ bản chưa thích ứng với sự chuyển đổi của mô hình y tế hiện đại, chưa đạt được cách tiếp cận, còn sai lệch giữa chăm sóc và phòng bệnh giả tạo.

(2) Vẫn còn nhiều vấn đề trong hệ thống lãnh đạo bệnh viện, sự phân công lao động, phân định ranh giới giữa đảng và chính quyền không rõ ràng, không phân biệt chính trị và y học, giữa trách nhiệm cá nhân trưởng khoa với trách nhiệm của khoa, giữa quyền lực và lợi ích, chất lượng của lãnh đạo, chỉ huy/lãnh đạo/quản lý hiệu quả và mối quan hệ giữa quản lý với dân chủ... Việc phân bổ chưa hợp lý và vấn đề “thu nhập xám” ở một số ít bệnh viện ảnh hưởng nghiêm trọng đến tâm huyết của hầu hết cán bộ y tế;

(3)  Công tác quản lý vận hành bệnh viện còn yếu kém, còn tồn tại vấn đề thu phí bất hợp lý, khám chữa bệnh đắt đỏ đã trở thành một trong những điểm nóng được xã hội quan tâm. Sau khi kế hoạch cải cách hệ thống y tế quốc gia được đưa ra, các bệnh viện sẽ phải đối mặt với rất nhiều mâu thuẫn thực tế trong vấn đề tài chính và phát triển sự nghiệp;

(4)  Vấn đề vẫn chưa được giải quyết một cách căn bản đó là thiếu đạo đức ngành và đạo đức nghề nghiệp vẫn xảy ra. Một số vấn đề trong quản lý bệnh viện đang gây sốc trong xã hội;

(5)  Về quản lý bệnh viện, có một thực trạng phổ biến là lý thuyết quản lý bệnh viện đi sau thực tiễn quản lý, tư duy về quản lý tụt hậu so với lý thuyết quản lý. Về mặt lý luận quản lý và kinh nghiệm thực tiễn, con đường chuyên nghiệp hóa của đội ngũ cán bộ quản lý bệnh viện còn xa vời;

(6)  Chất lượng khám chữa bệnh còn nhiều vấn đề, việc đào tạo và bồi dưỡng cán bộ lãnh đạo, chuyên môn nghiệp vụ của bệnh viện so với các bệnh viện tiên tiến của nước ngoài còn khoảng cách lớn;

(7)  Việc quản lý bệnh viện theo luật còn nhiều thiếu sót, mâu thuẫn giữa áp dựng luật, bao cấp và phương thức xử lý trong giải quyết các tranh chấp y tế là điều dễ thấy trong thực tiễn.

Tóm lại, sức sống, hiệu quả và hiệu lực của bệnh viện vẫn còn nhiều tồn tại, tuy là những mâu thuẫn, khó khăn trong quá trình tiến triển nhưng vẫn cần được giải quyết một cách nghiêm túc. Chỉ có như vậy bệnh viện công mới đáp ứng được nhu cầu phát triển của thế kỷ mới và đưa trình độ quản lý bệnh viện bắt kịp. Vượt lên tầm các nước phát triển ở nước ngoài.

II. THÍ ĐIỂM CẢI CÁCH QUẢN TRỊ BỆNH VIỆN CÔNG Ở TRUNG QUỐC

Tháng 4/2009, chính phủ Trung Quốc đã công bố một loạt các cải cách chăm sóc sức khỏe lớn nhất và tập trung nhất kể từ thời Mao Trạch Đông. Thí điểm cải cách bệnh viện bao gồm một trong năm trụ cột chính của chương trình năm 2009. Văn phòng Cải cách Quốc vụ viện có trách nhiệm theo dõi, năm 2010 đã ban hành các hướng dẫn cải cách, sau đó chính phủ đã chọn 745 bệnh viện công ở 17 quận và 37 tỉnh và thành phố thí điểm để thử nghiệm các phương thức quản trị và hoạt động mới. Đây là cỡ mẫu rộng và đại diện cho khoảng 5,5% tổng số bệnh viện công của Trung Quốc - một con số có ý nghĩa đủ lớn để tạo ra sức khỏe cơ bản nếu các biện pháp cải cách hiện đang được áp dụng cuối cùng thành công.

2.1. Thực trạng sở hữu và pháp lý của các bệnh viện công ở Trung Quốc

2.1.1. Thực trạng pháp lý của các bệnh viện

Các bệnh viện ở Trung Quốc hiện nay thuộc hai loại pháp lý lớn. Một là “pháp nhân doanh nghiệp” (doanh nghiệp có tư cách pháp nhân) được áp dụng theo Luật Công ty 2005. Tư cách pháp nhân doanh nghiệp quản lý các bệnh viện tư nhân, dù là của Trung Quốc hay có vốn đầu tư nước ngoài, cũng như các công ty liên doanh. Ví dụ, Bệnh viện Trung tâm Quận Trường Ninh ở Thượng Hải (có vốn đầu tư nước ngoài) và Bệnh viện Trường Thành ở Phật Sơn, Quảng Đông (do Trung Quốc đầu tư) đều là pháp nhân doanh nghiệp hoạt động dưới hình thức công ty trách nhiệm hữu hạn.

Hai là, tất cả các bệnh viện công ở Trung Quốc hiện được phân loại là “Pháp nhân đơn vị sự nghiệp[4]” (Đơn vị sự nghiệp có tư cách pháp nhân). Tầng lớp “pháp nhân đơn vị sự nghiệp” là di sản của thời kỳ DNNN cũ, khi các công ty kiểm soát toàn bộ khối tài sản như bệnh viện, rạp hát và trường học không liên quan trực tiếp đến trọng tâm cốt lõi của doanh nghiệp. Trong khi các DNNN được tập đoàn hóa hiện nay là “thực thể doanh nghiệp”, như được quy định tại Điều 3 Luật Công ty 2005, thì các bệnh viện công vẫn phải chịu gánh nặng về tính pháp lý yếu kém của “Đơn vị sự nghiệp có tư cách pháp nhân”.

Các nghiên cứu về bệnh viện công cho thấy cấu trúc pháp lý cùng với tình trạng sở hữu ngày càng trở nên ít rõ ràng hơn. Vấn đề này vừa thú vị về mặt trí tuệ, vừa hữu ích sâu sắc từ góc độ chính sách. Các nhà phân tích Trung Quốc cho rằng tình trạng pháp lý của các bệnh viện công hiện nay rất mơ hồ và điều này có thể tạo ra các vấn đề lớn vì ranh giới pháp lý phân định giữa các bệnh viện với các cơ quan hành chính là không rõ ràng.

Bất chấp những vấn đề hiện tại, cần phải có một con đường để giải quyết. Các đặc điểm cố hữu của bệnh viện công không ngăn cản họ về mặt pháp lý độc lập theo luật pháp Trung Quốc. Hầu hết các bệnh viện công đều hoạt động như một thực thể bán tư nhân, tự tài trợ một cách hiệu quả, có năng lực nội bộ ngày càng tăng để đưa ra các quyết định hoạt động trong bối cảnh thị trường và tài sản của họ có thể được chuyển nhượng và thậm chí là tư nhân hóa. Nói tóm lại, họ có nhiều đặc điểm giống với các DNNN hiện có ở Trung Quốc, mà luật pháp kế thừa với tư cách pháp nhân độc lập là “các đơn vị pháp nhân sự nghiệp”

Ngay từ năm 2003, tài sản của bệnh viện công đã được xác định giá trị và được tư nhân hóa. Năm 2003, United States China Hospital Inc. đã mua “toàn bộ quyền, lợi ích và trách nhiệm pháp lý” của Bệnh viện Nhân dân Thành phố An Khâu. Thỏa thuận bao gồm việc chuyển nhượng quyền sử dụng đất và bên mua cam kết tiếp tục cải tạo các tòa nhà văn phòng và phòng bệnh, cơ sở vật chất để trở thành “bệnh viện kiểu vườn”. Các dữ liệu cho thấy sự hướng đến một quá trình chuyển đổi dựa trên việc mua gạch thực tế và vữa (mua tài sản hữu hình thế tế) trước đây thuộc sở hữu của nhà nước, trái ngược với chỉ có mua quyền quản lý.

Thương vụ An Khâu đáng chú ý vì người mua đã giao dịch trực tiếp với Cục quản lý tài sản nhà nước của thành phố An Khâu, người đóng vai trò là "chủ sở hữu" tài sản bệnh viện. Nhiều cơ quan quản lý tài sản nhà nước ở địa phương vẫn sẵn sàng giảm tải/chút gánh nặng các bệnh viện như Công ty quản lý tài sản thuộc sở hữu nhà nước trong những năm này họ đã “xử lý” (tống khứ, chút bỏ) ít nhất ba bệnh viện công[5].

2.1.2. Thực trạng sở hữu của các bệnh viện

Quyền sở hữu bệnh viện ở Trung Quốc chia thành hai cấp độ chính - quyền tài sản vật chất (quyền sở hữu cơ sở vật chất như gạch, vữa, thiết bị y tế, nhân viên) và quyền quản lý. Quyền sở hữu vật chất thường thuộc về các nhà đầu tư đối với các cơ sở tư nhân và với nhà nước đối với các bệnh viện công.

Hai quyền trên có vẻ như được tách bạch một cách hiệu quả, cho phép nhà nước giữ quyền sở hữu đối với tòa nhà, nhân viên, v.v. nhưng cho phép một công ty quản lý tư nhân mua các quyền quản lý để cho phép công ty đó thử và khai thác hiệu quả ra khỏi hoạt động của bệnh viện. Thật vậy, việc làm cho quyền quản lý có thể được tách bạch cho phép nhà nước lựa chọn ít "tư nhân hóa" hơn trong đó chính phủ giữ quyền sở hữu đối với chính bệnh viện vật lý, nhưng có thể bán hoặc cho thuê quyền quản lý đối với tất cả hoặc một phần chức năng hoạt động của bệnh viện cho các nhà hoạt động tư nhân hoạt động theo định hướng thị trường.

2.2. Các công ty quản lý làm nổi bật việc phân định rõ ràng về quyền tài sản trong các bệnh viện công

Các công ty quản lý đưa ra các câu hỏi pháp lý khá thú vị, chẳng hạn như Golden Meditech là hoàn toàn tư nhân; trong khi những công ty khác (chẳng hạn như Sinopharm) là các DNNN hoặc các công ty con thuộc sở hữu toàn bộ của các DNNN. Nhưng, Công ty quản lý bệnh viện trung du Sinopharm quản lý 5 bệnh viện ở tỉnh Hà Nam[6]. Và 5 bệnh viện này đều là bệnh viện công và là đơn vị sự nghiệp có tư cách pháp nhân. Công ty quản lý bệnh viện Sinopharm đã giành được quyền quản lý các bệnh viện sau khi Chính quyền thành phố Tân Hương và Công ty tập đoàn Sinopharm (công ty mẹ cuối cùng của Midland) đạt được thỏa thuận với nhau. Dường như không có dữ liệu công khai nào về việc xem xét thỏa thuận là gì, điều này đặt ra câu hỏi quan trọng về những quyền tài sản nào (nếu có) mà công ty quản lý có thể đã mua ngoài quyền quản lý hoạt động. Một khả năng là các công ty quản lý này đang theo một cách tiếp cận tương tự như phương pháp được sử dụng bởi Phoenix Healthcare, có lẽ là công ty quản lý bệnh viện tư nhân lớn nhất Trung Quốc. Phoenix sử dụng cái gọi là mô hình “đầu tư-vận hành-chuyển giao” (IOT), theo đó nó đồng ý đầu tư cố định để cải thiện cơ sở vật chất của bệnh viện cũng như các dịch vụ lâm sàng của bệnh viện “để đổi lấy quyền quản lý và vận hành bệnh viện đó và… nhận phí quản lý dựa trên hiệu suất và khả năng cung cấp dược phẩm, thiết bị y tế và vật tư y tế trong khoảng thời gian từ 19 đến 48 năm. Nếu các thỏa thuận IOT liên quan không được gia hạn hoặc gia hạn sau khoảng thời gian đó, thì quyền quản lý sẽ được chuyển giao lại cho chủ sở hữu bệnh viện”. Thỏa thuận IOT theo nhiều cách dường như đang phá vỡ định hướng, vì nó vẫn không giải quyết được câu hỏi pháp lý cơ bản về việc ai sở hữu cái gì. Sự thiếu rõ ràng này được phản ánh bởi thực tế là các nhà đầu tư ban đầu vào các bệnh viện công đã phải quan hệ làm việc với một loạt các đơn vị, bao gồm Bộ Y tế (BYT), các văn phòng Giám sát và Quản lý Tài sản Nhà nước (SASAC) địa phương và chính quyền thành phố để môi giới các giao dịch và mỗi thành phố thường đặt ra một kịch bản hợp đồng khác nhau. Do tình trạng pháp lý của bệnh viện gắn bó mật thiết với các cơ cấu sở hữu đang phát triển, dưới đây tiếp theo sẽ xem xét các cải cách mới đang thay đổi khuôn khổ quản trị bệnh viện công theo cách nào để đưa lĩnh vực này tiến gần hơn đến việc tập đoàn hóa.

2.3. Các bệnh viện công của Trung Quốc đang ở đâu trên phổ tập đoàn hóa

Phân loại phù hợp nhất cho hầu hết các bệnh viện công của Trung Quốc (năm 2014) sẽ là “các tổ chức tự chủ[7]”. Về cơ bản, điều này có nghĩa là họ đang ở trong tình trạng mà các bệnh viện công vẫn bị chính phủ kiểm soát, nhưng đã hoặc đang trong quá trình chuyển quyền ra quyết định quan trọng vào tay những người thực sự quản lý tài sản thay vì những người này phải trình bẩm giấy tờ, văn bản hành chính đến cơ quan Bộ ở xa (Sơ đồ 1).

 Sơ đồ 1: Tình trạng trong quá khứ, hiện tại và dự kiến Trung trên phổ tập thể hóa

Nguồn: Preker and Harding, China SignPost™ assessments

2.3.1. Tại sao các bệnh viện công ở Trung Quốc vẫn chưa được tập đoàn hóa?

Các nhà lãnh đạo chủ chốt ngành y tế Trung Quốc, kể cả cấp bộ trưởng, đã bày tỏ sự ủng hộ đối với cải cách quản trị bệnh viện công, nhưng phản đối/chỉ trích việc “tập đoàn hóa”. Những quan điểm như vậy dường như bị thúc đẩy bởi một quan niệm sai lầm cơ bản - cụ thể là “tập đoàn hóa” làm giảm quyền năng về tài sản được sử dụng với tầm quan trọng được nhấn mạnh về hàng hóa công cộng.  Tuyên bố tháng 10/2009 của Thứ trưởng Bộ Y tế Ma Tiểu Vỹ đưa ra một ví dụ rõ ràng về sự hiểu lầm này “Các tài sản thuộc sở hữu nhà nước có thể thu được từ sự định giá trị về mặt tài chính từ các cuộc cải cách, trong khi các bệnh viện công phải bảo vệ lợi ích công cộng. Cải cách có thể giúp tăng lợi ích chăm sóc sức khỏe nhưng chúng ta nên hiểu kỹ sự khác biệt giữa hai yếu tố này [giữa tăng giá trị tài sản so với bảo vệ lợi ích công]. Chúng ta nên ghi nhớ những bài học kinh nghiệm nhưng không được tiến hành một cách bừa bãi và phải tránh nhầm lẫn giữa việc trao tư cách pháp nhân với việc tập đoàn hóa thực tế.

Có vẻ như Thứ trưởng Ma đang đánh đồng “tập đoàn hóa” với “tư nhân hóa” toàn diện. Tuy nhiên, các thực thể được tập đoàn hóa vẫn có thể đặt lợi ích nhà nước hoặc công cộng lên trên hết trong hoạt động của mình. Thật vậy, tuyên bố của Ma thực sự mỉa mai sâu sắc những cách mà Trung Quốc đã sử dụng và tiếp tục sử dụng, các DNNN được tập đoàn hóa (đôi khi thậm chí được giao dịch công khai) để theo đuổi các dự án hướng tới lợi ích quốc gia trong nhiều lĩnh vực khác nhau.

Về phần mình, các nhà đầu tư tiềm năng trong nước có cái nhìn sắc thái hơn, nhưng vẫn thừa nhận rằng việc phân định quyền tài sản không rõ ràng cộng với chức năng phục vụ xã hội quan trọng của bệnh viện đã đặt ra những thách thức thực sự cản trở đầu tư, nhưng cũng cần phải giải quyết để việc tập đoàn hóa thành công. Ví dụ, ông Feng Suqiang - giám đốc điều hành tại công ty cổ phần tư nhân Zero2IPO Group đã lưu ý rằng các nhà đầu tư thương mại và cổ phần tư nhân đều phải thận trọng do không rõ ràng về quyền tài sản, cũng như nhu cầu cân bằng lợi nhuận với các nghĩa vụ xã hội sau khi đầu tư vào bệnh viện công.

Phản đối việc tập đoàn hóa các bệnh viện công ở Trung Quốc cũng cho thấy thực tế rằng hai động lực cốt lõi để tập đoàn hóa được cho là đã ăn sâu vào lĩnh vực bệnh viện công của Trung Quốc:

- Đầu tiên là ý tưởng rằng bằng cách cấp cho bệnh viện quyền giữ lại doanh thu còn lại, các nhà quản lý sẽ có động lực để đảm bảo rằng bệnh viện hoạt động hiệu quả hơn. Trong hơn hai thập kỷ, các bệnh viện công ở Trung Quốc được phép giữ thặng dư lợi nhuận do họ tạo ra và cũng chịu trách nhiệm về bất kỳ khoản nợ hoặc tổn thất hoạt động nào mà họ có thể phải chịu.

- Thứ hai là trao cho các nhà quản lý bệnh viện quyền tự chủ ra quyết định lớn hơn tạo ra vĩ độ quyền nhiều hơn cho họ để tối ưu hóa hoạt động của bệnh viện. Các nhà quản lý bệnh viện công của Trung Quốc được cho là vẫn chưa được trao quyền kiểm soát còn lại rộng rãi hơn, cụ thể là quyền “đưa ra bất kỳ quyết định nào liên quan đến việc sử dụng tài sản không được pháp luật ký hợp đồng rõ ràng hoặc được giao cho người khác theo hợp đồng”. Nhiều nơi, lĩnh vực mà ở đó các bệnh viện công lập vẫn còn bị ràng buộc và bị hạn chế bởi hệ thống chính quyền hành chính quan liêu, rằng họ còn một khoảng cách xa để có thể được gọi là “tập đoàn”. Điều đó nói lên rằng, rất có thể nếu chính phủ Trung Quốc quyết định cho phép tập đoàn hóa bệnh viện, thì việc này sẽ diễn ra suôn sẻ và nhanh chóng hơn nhiều so với khi các DNNN đầu tiên được tập đoàn hóa. Bởi vì: Thứ nhất, các bệnh viện đã có kinh nghiệm đáng kể hoạt động như các thực thể bán thị trường và không bị buộc phải chuyển trực tiếp từ hoạt động của nền kinh tế kế hoạch sang môi trường thị trường. Thứ hai, khung pháp lý, cơ sở kiến ​​thức quy định và các yếu tố dịch vụ (chủ ngân hàng/luật sư, v.v.) cần thiết để thổi luồng sinh khí mang tính chức năng cho các tập đoàn đã tồn tại ở mức độ phù hợp ở Trung Quốc do các cải cách DNNN trước đây. Thứ ba, các nhà hoạch định chính sách của Trung Quốc có thể xem xét các bài học từ các thực thể chính trị châu Á khác, cụ thể là Đài Loan và Singapore, những quốc gia có những điểm tương đồng về văn hóa có ý nghĩa với Trung Quốc - nơi đã có hệ thống bệnh viện công phát triển hơn so với hiện tại.

2.3.2. Xu hướng thứ nhất: Theo hướng của Đài Loan (điều này không có khả năng xảy ra)

Trong số khoảng 500 bệnh viện của Đài Loan, khoảng 80% thuộc sở hữu tư nhân (theo dữ liệu của Bộ Y tế và Phúc lợi năm 2012). Các bệnh viện công còn lại chủ yếu do Bộ Y tế và Phúc lợi hoặc quân đội Đài Loan kiểm soát. Các bệnh viện công của Đài Loan không được tập đoàn hóa và thay vào đó do chính phủ trực tiếp quản lý.

Mô hình Đài Loan có thể không phù hợp với Trung Quốc do các mục tiêu chính sách của Trung Quốc. Đầu tiên và quan trọng nhất là vì khoảng 90% công suất bệnh viện của Trung quốc là nằm ở các bệnh viện công, những bệnh viện này có khả năng vẫn là tâm điểm của sự chăm sóc trong nhiều thập kỷ tới. Thứ hai, một phần lý do khiến Trung Quốc đang tìm cách cải cách quản trị bệnh viện công là ban lãnh đạo nhận ra một cách khôn ngoan rằng việc cố gắng quản lý hàng nghìn bệnh viện – mà mỗi bệnh viện đều rất quan trọng tại địa phương - từ một cơ quan trung tâm là không khả thi nếu hệ thống được cải tiến nhiều hơn, ngày càng hiệu quả hơn. Thứ ba, phần lớn công suất bệnh viện tư nhân của Đài Loan được kiểm soát bởi các tập đoàn lớn, do các doanh nhân giàu có sáng lập đã thành lập các quỹ tư nhân để kiểm soát và quản lý các bệnh viện. Trong số này có Bệnh viện Tưởng nhớ Chang Gung[8] có 9.000 giường trong hệ thống và là một trong những tổ chức bệnh viện lớn nhất thế giới.

Các  bệnh viện tư nhân đang nổi lên ở Trung Quốc khi cải cách tiến bộ, nhưng trái ngược với Đài Loan, các nhà cung cấp dịch vụ tư nhân ở Trung Quốc lại khó có thể trở thành bộ phận nòng cốt chính của việc cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe ở Trung Quốc. Hơn nữa, các công ty lớn nhất của Trung Quốc – các (viết tắt) DNNN cốt lõi - đang cố gắng tự lực loại bỏ các bệnh viện vốn là lực cản đối với tài chính doanh nghiệp và làm sao lãng các hoạt động kinh doanh cốt lõi của các công ty.

2.3.3. Xu hướng thứ hai: Theo mô hình của Singapore (có khả năng hứa hẹn hơn)

Trái ngược với Đài Loan, các bệnh viện công chiếm ưu thế trong hệ thống của Singapore, cung cấp ¾ số giường bệnh. Hơn nữa, Singapore đã chọn mô hình tập đoàn hóa các bệnh viện công của mình. Giai đoạn chính của quá trình tập đoàn hóa xảy ra giữa những năm 1980 và đầu những năm 1990, sau đó chính phủ khẳng định chính phủ “chỉ đạo” các hoạt động của bệnh viện mạnh mẽ hơn. Lý do chính của Chính phủ Singapore khi đưa ra chỉ đạo chặt chẽ hơn là sự gia tăng cạnh tranh sau khi tập đoàn hóa cũng đã đẩy chi phí chăm sóc sức khỏe lên cao.

Singapore đã lựa chọn mô hình quản trị, cơ cấu quản lý bệnh viện trong đó chính phủ sở hữu một công ty mẹ có tên là MOH Holdings (Ministry of Health Holdings). Đổi lại, MOH Holdings sở hữu Tập đoàn y tế quốc gia NHG (National Healthcare Group) và SingHealth, họ kiểm soát tất cả các bệnh viện công ở Singapore, được cấu trúc như các công ty tư nhân riêng biệt (Hình 2).

Hình 2: Cơ cấu tổ chức chủ sở hữu bệnh viện công ở Singapore

Nguồn: “Tự chủ và kiểm soát trong cải cách bệnh viện công ở Singapore”

Ví dụ của Singapore rất đáng chú ý, cả về những hiểu biết tiềm năng mà nó cung cấp về những con đường mà Trung Quốc có thể thực hiện, cũng như những điểm khác biệt chính sẽ làm cho chương trình cải cách bệnh viện của Trung Quốc trở nên rất khác biệt. Về những điểm tương đồng, Trung Quốc cũng dựa vào các bệnh viện công để cung cấp phần lớn dịch vụ chăm sóc y tế. Tương tự như vậy, Singapore cũng phải đối mặt với – và cũng đang giải quyết một cách thành thạo xu hướng - các bệnh viện được tập đoàn hóa để hoạt động như những người tìm kiếm lợi nhuận gần như tư nhân với chi phí cung cấp dịch vụ chăm sóc có chất lượng cao, dễ tiếp cận. Cuối cùng, cả hai quốc gia đều có các chính phủ tương đồng mà các lãnh đạo hàng đầu có liên quan đang cân bằng được cho là có năng lực về mặt kỹ thuật hơn hầu hết các đối tác của họ trong các nền dân chủ phương Tây.

Bên cạnh đó, một số điểm khác biệt cũng giữa hai quốc gia. Thứ nhất, hệ thống bệnh viện của Trung Quốc có quy mô lớn hơn so với Singapore, với mức độ phức tạp về mặt hành chính tương đối lớn hơn để đạt được các giải pháp cuối cùng khi thực hiện các chính sách. Là một tập hợp con của vấn đề quy mô, phạm vi rộng lớn của Trung Quốc có nghĩa là có thể sẽ có sự chênh lệch lâu dài về chất lượng chăm sóc sức khỏe, đặc biệt là giữa các khu vực nông thôn và khu vực thành thị so với những tỉnh ven biển (nơi có hầu hết các bệnh viện hàng đầu của Trung Quốc). Thứ hai, dân số Trung Quốc phải đối mặt với gánh nặng từ các bệnh mãn tính phức tạp như tiểu đường và ung thư hơn nhiều so với người Singapore, một thực tế có khả năng sẽ làm tăng đáng kể nhu cầu tương đối đối với dịch vụ chăm sóc tập trung vào bệnh viện ở Trung Quốc. Thứ ba, các thử nghiệm quản lý hành chính cấp khu vực và cấp thành phố trong quản trị bệnh viện của Trung Quốc hiện nay và lực đẩy tổng thể của việc địa phương hóa quản trị bệnh viện có thể đưa ra những thách thức chính trị về tiêu chuẩn hóa chi phí và chất lượng chăm sóc sức khỏe trên thực tế. Thứ tư, dân số Trung Quốc đang già đi nhanh chóng, tạo ra một tình huống mà đất nước này rất có thể sẽ chuyển màu “xám xịt” trước khi giàu lên, điều này làm tăng gánh nặng chi phí bảo hiểm cho những người trẻ còn lại, những người sau đó phải chịu gánh nặng tương ứng lớn hơn để đảm bảo cho thế hệ trước của họ v.v. Cuối cùng, các vấn đề bệnh viện công hiện tại của Trung Quốc đủ nghiêm trọng đến mức Bắc Kinh sẽ không có thời gian xa xỉ mà Singapore được hưởng (15 năm để tập đoàn hóa tất cả các bệnh viện công).

2.3.4. Xu hướng thứ ba: Cải tiến quản trị bệnh viện công phù hợp với đặc điểm đặc thù của Trung Quốc

Một loạt các câu hỏi liên quan được đặt ra xung quanh chiến dịch cải cách bệnh viện công của Trung Quốc như: liệu các bệnh viện công của Trung Quốc có được tập đoàn hóa không? Chúng có cần được tập đoàn hóa để đạt được các mục tiêu cải cách của Bắc Kinh hay không? Có thể có những cải cách “tập đoàn hóa không đầy đủ” được tiến hành trước tiên để tạo nền tảng cho quá trình tập đoàn hóa sau này không? Liệu các bệnh viện công ở Trung Quốc có được tập đoàn hóa theo cách phản ánh đặc điểm địa phương không? Dựa trên các nghiên cứu, phân tích và bằng chứng, câu trả lời ngắn gọn cho những câu hỏi này là "có".

Hiện tại, các mô hình quản lý và sở hữu bệnh viện công đang thay đổi ở Trung Quốc. Một lượng lớn thử nghiệm đang được tiến hành trong hơn một thập kỷ qua. Các thí nghiệm cải cách cơ cấu thầm lặng bắt đầu vào năm 2002 ở Thượng Hải (được đề cập chi tiết hơn bên dưới) và nhiều cuộc thử nghiệm tiếp theo ở các địa điểm khác, nhưng làn sóng thực sự đến kể từ sau khi ban hành “Kế hoạch thực hiện ngắn hạn về cải cách hệ thống y tế và chăm sóc sức khỏe cho năm 2009-2011 ” vào tháng 4/2009. Bảng 3 dưới đây nêu bật: (1) về mức độ đa dạng của các nỗ lực cải cách quản trị bệnh viện công và (2) bao nhiêu trong số đó có trước vài năm so với tuyên bố chính thức về cải cách năm 2009.

Bảng 3: Mẫu hình các cải cách quản trị bệnh viện công ở Trung Quốc

Nguồn:  Zhang et.al, “Phân tích cấu trúc quản trị bệnh viện công của Thượng Hải với mô hình Preker-Harding model” 2013

Các chủ đề thấm nhuần sâu sắc nhất vào trung tâm thí nghiệm cải cách quản trị trong việc tạo ra cấu trúc quản lý cấp thành phố - một tín hiệu rõ ràng rằng kết quả chính sách cuối cùng có cơ hội tốt để tăng ảnh hưởng của chính quyền địa phương và sự tham gia của các bệnh viện công trong khu vực pháp lý của họ. Điều này so sánh với đánh giá của ông Wang Hufeng cán bộ Trung tâm Cải cách và Phát triển Y tế ở Bắc Kinh, ông lưu ý rằng ba mô hình cải cách chính nhằm tách quyền sở hữu và quản lý (“Quản biện phân khai[9]”) đang nổi lên trong lĩnh vực bệnh viện công của Trung Quốc, tất cả đều tập trung vào các thực thể chính trị cấp thành phố.

Các gói cải cách cũng nhấn mạnh đến chiến dịch “quản biện phân khai” sự tách bạch giữa quyền sở hữu và quản lý. Tính pháp lý yếu hơn đối với các bệnh viện công khiến cho các cải cách quản trị hiện nay nhằm tách quyền sở hữu và quản lý là rất quan trọng. Li Weiping và Huang Erdan – hai nhà phân tích cấp cao tại Viện Kinh tế Y tế của Bộ Y tế Trung Quốc đã cho rằng chiến dịch “quản biện phân khai” nên được coi là một hành động mang lại hiệu quả pháp lý mạnh mẽ hơn đối với các bệnh viện công. Hơn nữa, hai nhà phân tích có uy tín này cũng tin rằng các động thái tách biệt quyền sở hữu và quản trị thực sự củng cố tính pháp lý tại ba điểm chính trong hệ thống bệnh viện công: bệnh viện riêng lẻ, nhóm bệnh viện công trực thuộc (áp dụng điều này) và cơ cấu quản trị bệnh viện bao quát được tạo ra chủ yếu ở cấp thành phố.

Một trong những thách thức cốt lõi trong việc thực hiện “Quản biện phân khai” sẽ là tìm ra những quyền lực nào tiếp tục nằm trong các đảng ủy bệnh viện công. Hầu hết, nếu không phải tất cả, các bệnh viện công (chắc chắn nhất là các bệnh viện lớn) đều có đảng ủy trực thuộc. Dường như có rất ít cuộc thảo luận về mức độ đầy đủ của các tổ chức này, nhưng có lý do để lo ngại rằng khi quyền hoạt động nhiều hơn được trao cho các cơ quan cấp địa phương, các cấp ủy đảng có thể trở thành con át chủ bài mà Trung ương hoặc tỉnh, các chính quyền có thể sử dụng để cản trở các cải cách hoặc trì hoãn các hành động mà họ không đồng ý, không mong muốn. Điều này giống với quyền phủ quyết mà các đảng ủy có thể thực hiện trong các ngân hàng hoặc DNNN lớn được điều chỉnh bởi Luật Công ty năm 2005, trong đó Điều 19 để lại một khoảng không gian lớn cho đảng được coi là cơ chế “kiểm tra, giám sát” đối với quản lý.

Cách thức mơ hồ trong đó một số bệnh viện xác định vai trò của cấp ủy đảng của họ nên thu hút sự chú ý của các nhà đầu tư tiềm năng, những người cần nhận thức được “ngọn núi lửa không hoạt động” tiềm năng này. Ví dụ, bệnh viện Huashan, một trong những bệnh viện của Thượng Hải (và có năng lực nhất Trung Quốc) nói rằng tổ chức đảng của họ tồn tại để thực hiện nhiều nhiệm vụ, bao gồm “thực hiện trung thành bất cứ công việc gì mà ban lãnh đạo đảng có thể giao”. Theo một cách thức rộng rãi và cởi mở tương tự, Bệnh viện Nhân dân thành phố Lạc Sơn tỉnh Tứ Xuyên cho biết đảng ủy của họ có chức năng như một “nhóm công tác nhỏ quản lý trật tự xã hội toàn diện và duy trì hòa bình”.

“Quản biện phân khai” cũng rất quan trọng vì nếu các mục tiêu chính sách được thực hiện với tốc độ đủ lớn, các bệnh viện công của Trung Quốc có thể trải qua những thay đổi đáng kể về quản trị trước khi đạt được tư cách pháp nhân độc lập. Điều này sẽ đưa họ vào một con đường khác so với các DNNN cốt lõi, vốn được ban hành tư cách pháp nhân độc lập vào năm 1986 theo Nguyên tắc chung của Luật Dân sự, nhưng đã không bắt đầu cải cách quản trị đáng kể cho đến năm 1992, khi Hội đồng Nhà nước ban hành Quy chế Chuyển đổi Cơ chế Quản lý của các Doanh nghiệp công nghiệp do toàn dân làm chủ.

2.3.5. Cải cách quản trị bệnh viện công: Các bước tiến tới tập đoàn hóa?

Xu hướng cải cách bệnh viện mới nhất của Trung Quốc chỉ ra xu hướng làm cho các bệnh viện trở nên “độc lập hơn”, đồng thời phân định rõ ràng hơn các đường quyền hạn và kiểm soát, đồng thời làm rõ mối quan hệ của bệnh viện công với cơ cấu quyền lực chính trị. Về cơ bản, điều này đang được thực hiện bằng cách chính thức hóa việc phân chia quyền quản lý đáng kể và đặt nhiều quyền hơn vào tay các sở y tế thành phố mới và các cơ quan hành chính khác có nhiệm vụ giám sát hoạt động của bệnh viện công. Phân tích dưới đây sẽ đặc biệt nhấn mạnh đến một nghiên cứu điển hình về cấu trúc quản trị đang được Thượng Hải áp dụng cho các bệnh viện công.

Cải cách quản trị bệnh viện công ở Thượng Hải: Thượng Hải cung cấp nhiều thông tin hữu ích về cải cách bệnh viện công vì đây là một thị trường chăm sóc sức khỏe rất lớn (hơn 14 tỷ đô la Mỹ đã chi vào năm 2011) và là thị trường chăm sóc sức khỏe lớn nhất của đất nước. Do đó, Thượng Hải cung cấp một không gian thí nghiệm tốt hơn cho các cải cách và đủ lớn và có ảnh hưởng để nếu các cải cách có hiệu quả, rất có thể các chính quyền địa phương và cấp tỉnh khác sẽ làm theo mô hình Thượng Hải.

Mô hình quản trị bệnh viện “cũ” của Thượng Hải có đặc điểm là nhấn mạnh vào việc tập trung hóa với chi phí quản lý địa phương có thể xác nhận và thích ứng với thực tế ở cấp độ cơ sở (Hình 4). Ví dụ, các bệnh viện thuộc sở hữu của Bộ Y tế trực thuộc thẩm quyền của Bộ. Điều này làm giảm đòn bẩy hành chính địa phương, bởi vì như cựu Phó Thị trưởng Thượng Hải Shen Xiaoming đã nói “nguyên tắc đơn giản là, bất cứ ai đưa tiền cho bệnh viện, bệnh viện sẽ lắng nghe họ”.

Hình 4: Cấu trúc quản trị bệnh viện công kiểu cũ của Thượng Hải

Nguồn: Health Affairs, China SignPost™ analysis

Trong khi quỹ của chính phủ chiếm một tỷ lệ khiêm tốn trong ngân sách bệnh viện công (mức 6-8%) mà mối đe dọa đối với dòng tiền đó sẽ thu hút sự chú ý trong bộ quản lý bệnh viện. Hơn nữa, các bệnh viện cũng sẽ lắng nghe bất cứ ai nắm quyền quản lý và phê duyệt đối với các hành động mà các nhà quản lý muốn thực hiện. Chính quyền địa phương phần lớn thiếu quyền lực này theo hệ thống cũ, đặc biệt nếu các tòa nhà đã bị xuống cấp, hết giá trị sử dụng, do đó loại bỏ đòn bẩy tiềm năng của việc giữ lại giấy phép xây dựng.

Cải cách khu vực bệnh viện công của Thượng Hải đã hình thành trong gần một thập kỷ và mang lại một sơ đồ tổ chức khác biệt đáng kể. Chiến dịch bắt đầu với việc thành lập Trung tâm Phát triển Bệnh viện và Chăm sóc Sức khỏe Thượng Hải, một pháp nhân phi lợi nhuận thuộc sở hữu nhà nước[10], chịu trách nhiệm giám sát các quyết định và đầu tư lớn do các bệnh viện công trước đây thuộc quyền kiểm soát trực tiếp của BYT. Trung tâm Phát triển Bệnh viện hiện giám sát ít nhất 24 bệnh viện công ở Thượng Hải, bao gồm một số bệnh viện liên kết với Đại học Phúc Đán (Hình 5).

Năm 2008, Hội đồng Nhà nước cho phép thành lập Cục Y tế Thượng Hải thông qua Kế hoạch cải cách cơ cấu chính quyền nhân dân thành phố Thượng Hải. Cục Y tế Thượng Hải được giao nhiệm vụ giám sát rộng rãi và được giao nhiệm vụ đặc biệt là “tăng cường giám sát Trung tâm Phát triển Bệnh viện và Chăm sóc Sức khỏe Thượng Hải theo luật.” Cục Y tế Thượng Hải đóng một chức năng giám sát xa hơn và hệ thống phân cấp giám sát trực tiếp nhất đối với các bệnh viện công ở Thượng Hải dưới quyền của Trung tâm Phát triển Bệnh viện là (1) Trung tâm Phát triển Bệnh viện, (2) Hội đồng Y tế Thượng Hải, và (3) chính quyền thành phố Thượng Hải (Hình 5). Chi nhánh SASAC (Cơ quan quản lý và giám sát tài sản thuộc sở hữu nhà nước của chính quyền Thượng Hải) tại địa phương cũng giúp giám sát các quyết định đầu tư.

Hình 5: Mô hình cấu trúc quản trị bệnh viện công mới của Thượng Hải

Nguồn: Zheng et.al, Economic Observer

Tín hiệu cho thấy sức mạnh điều tiết của địa phương lớn hơn:  Trung tâm Phát triển Bệnh viện dường như đang bước vào một giai đoạn hoạt động mới và mạnh mẽ hơn. Một bằng chứng rõ ràng là vai trò trung tâm của tổ chức trong một chương trình thí điểm nhằm tạo ra một Nhóm công tác nhỏ có kế toán trưởng bao gồm các tuyến hành chính của bệnh viện. Tính đến tháng 10/2013, Trung tâm Phát triển Bệnh viện đang tìm kiếm 18 Kế toán trưởng, những người có trách nhiệm bao gồm “giúp các Giám đốc bệnh viện củng cố công tác kế toán nội bộ, phân tích và giám sát kinh tế và quản lý tài sản nhà nước.” Ứng viên đủ tiêu chuẩn cần phải có ít nhất ba năm kinh nghiệm liên quan trong lĩnh vực kế toán, kiểm toán hoặc quản lý tài sản nhà nước. Tiêu chí cũng đặc biệt lưu ý rằng ứng viên phải dưới 50 tuổi.

Điều này cho thấy mục đích rõ ràng là xây dựng một đội ngũ kế toán tương đối trẻ, có năng lực và ít hoặc không phải là sản phẩm của các quá trình tư duy chỉ huy và kiểm soát cũ trước đây. Quan trọng nhất, nó cho thấy Thượng Hải muốn đưa chuyên môn thực sự và năng lực phân tích tài chính cấp địa phương vào cơ cấu quản lý để sớm nắm bắt các vấn đề và cải thiện tính minh bạch thông tin. Sẽ có những câu hỏi về năng lực vì có rất nhiều bệnh viện do Trung tâm Quản lý Bệnh viện quản lý, nhưng việc xây dựng năng lực ban đầu là một bước quan trọng trên con đường có đủ năng lực, vì một khi năng lực tồn tại, nó có thể được mở rộng thành công suất lớn hơn dễ dàng hơn khả năng có thể đạt được để bắt đầu.

Danh sách nhân sự của Trung tâm Phát triển Bệnh viện cũng cho thấy một sự phát triển quản trị quan trọng khác đang bắt đầu - một thị trường non trẻ dành cho các nhân viên quản lý bệnh viện công chuyên nghiệp sẽ trở nên sâu sắc hơn và năng động hơn khi có thêm các thành phố tham gia vào quá trình cải cách bệnh viện công. Một số thành phố lớn, bao gồm Bắc Kinh, Thành Đô, Côn Minh, Thượng Hải và Thâm Quyến hiện đã có Trung tâm quản lý bệnh viện hoặc cơ quan quản lý bệnh viện thành phố.

Mục đích quản trị cơ bản và chức năng hoạt động của các thực thể này tương tự nhau và khi chúng phát triển, sẽ tạo ra một đội ngũ các nhà quản lý chuyên nghiệp ngày càng có khả năng thay thế với các năng lực và kinh nghiệm phù hợp, những người có thể làm việc ở nhiều thành phố khác nhau.

Ví dụ, gần 70% trong số 173 nhà quản lý cấp trung bệnh viện được khảo sát ở Vũ Hán vào năm 2013 cho biết rằng sự thiếu tách bạch giữa quyền sở hữu và quản lý trong các bệnh viện công là trở ngại lớn nhất đối với việc chuyên nghiệp hóa cấp bậc quản lý bệnh viện. Điều này cho thấy hai động lực chính: Thứ nhất, cải cách “Quản biện phân khai” sâu sắc hơn có thể củng cố chuyên nghiệp hóa quản lý bệnh viện; thứ hai, nhiều giám đốc bệnh viện trẻ hơn hoặc không liên kết chặt chẽ với chính trị, hoặc thậm chí nếu có, nhưng vẫn ủng hộ mạnh mẽ việc làm cho các bệnh viện công độc lập hơn với chính quyền, một dấu hiệu tích cực tiềm năng cho các động thái tiếp tục hướng tới việc tập đoàn hóa thực sự.

Vì vậy, dựa trên cơ cấu quyền sở hữu và kiểm soát mới, các bệnh viện công của Thượng Hải “tự trị/tự quản” như thế nào và mức độ gần gũi của chúng với các thực thể doanh nghiệp ra sao? Một đánh giá gần đây của các nhà nghiên cứu từ Bộ Y tế, Trường Y tế Công cộng Đại học Phúc Đán và Bệnh viện Nhân dân Thứ nhất Thượng Hải đã giải đáp những thắc mắc này. Các nhà nghiên cứu đã áp dụng một bộ số liệu rút ra từ công trình nghiên cứu của Preker và Harding và sử dụng chúng để xem các bệnh viện công ở Thượng Hải có quyền tự chủ như thế nào theo chế độ kiểm soát mới so với chế độ cũ (Hình 6).

Quyền bổ nhiệm các giám đốc bệnh viện cấp cao và cấp trung, định đoạt tài sản, xử lý các khoản tiền còn lại và yêu cầu bồi thường, cũng như đưa ra các quyết định tài chính và đầu tư chiến lược nằm ở trọng tâm của quyền tự chủ của tổ chức và sẽ là những quyền mà hầu hết các tổ chức doanh nghiệp mong đợi được hưởng để triển khai thực hiện. Đối với tất cả bốn quyền, các tổ chức trên cấp bệnh viện công ở Thượng Hải tiếp tục thực hiện mức độ kiểm soát chi phối. Ngoài ra, ngay cả đối với các lĩnh vực như định giá mà các bệnh viện trên danh nghĩa dường như có thẩm quyền, thì chính phủ vẫn có ảnh hưởng mạnh mẽ đối với việc định giá các thủ tục, vì nó có thể định giá bao nhiêu và cho những thủ tục nào, chương trình BHYT công sẽ hoàn lại tiền.

Công bằng mà nói, thực tế là mức độ kiểm soát chi phối hiện được địa phương hóa ở cấp thành phố ở Thượng Hải cho thấy sự tiến bộ đáng kể. Tuy nhiên, đồng thời với đó, nó cũng cho thấy rằng việc tập đoàn hóa thực sự các bệnh viện công trong thành phố (và các nơi khác ở Trung Quốc) rất có thể sẽ phải mất ít nhất 2-3 năm nữa, và có thể còn xa hơn nữa.

Hình 6: Tự chủ của Bệnh viện công Thượng Hải như thế nào?

Nguồn: Zhang et.al, Shanghai Jiaotong University

Việc chính quyền Thượng Hải kiên quyết giữ vững các đòn bẩy chính của hoạt động bệnh viện công giúp giải thích sự do dự đáng kể của các nhà đầu tư trong việc tham gia vào quan hệ đối tác công - tư, vì sợ rằng họ sẽ trở thành một phiên bản hiện đại của các cổ đông của Zhang Jian - cùng đi, nhưng với ít hoặc không ảnh hưởng đến việc quản lý mặc dù đã ứng trước một lượng vốn đáng kể. Nói tóm lại, các bệnh viện tư nhân chuyên khoa hiện đang cung cấp một hồ sơ rủi ro pháp lý, chính trị và kinh tế được xác định rõ ràng hơn.

2.4. Trung Quốc phải đối mặt với những rào cản bổ sung nào trong quá trình tập đoàn hóa bệnh viện công?

Hệ thống bệnh viện công của Trung Quốc không còn đơn lẻ và các nhà quản lý - đặc biệt là thế hệ ngày càng tăng của các chuyên gia tương đối phi chính trị - có thể sẽ nhấn mạnh đến bệnh viện của chính họ, trái ngược với lý tưởng tuyên truyền về “lợi ích quốc gia lớn hơn”. Vì vậy, khu vực cải cách từ dưới lên cho thấy ngày càng mạnh mẽ. Như vậy, sức ì chính trị và sức cản từ bát cơm cấp bộ là rào cản quan trọng nhất đối với việc tập đoàn hóa mà các bệnh viện công phải vượt qua.

Các nhà phân tích viết trên các ấn phẩm thương mại trong lĩnh vực bệnh viện nói rằng những thách thức cốt lõi đối với những cải cách tiếp theo nhằm tách quyền sở hữu và quản lý nằm ở hai khu vực chính. Đầu tiên, mối quan hệ của Bộ Y tế với các bệnh viện công sẽ như thế nào khi cơ cấu quản trị phát triển và các bệnh viện trở nên độc lập hơn với Chính phủ Trung ương? Bộ sẽ phản ứng như thế nào đối với một loạt các thay đổi buộc Bộ bắt đầu chuyển đổi từ tâm lý quản lý “toàn năng” sang trọng tâm quản lý “định hướng dịch vụ” hơn trong đó quyền lực ngày càng xa dời khỏi trung tâm?

Còn quá sớm để đưa ra kết luận có độ tin cậy cao. Điều đó nói lên rằng, thực tế là các bệnh viện ở Thượng Hải đã có thể chuyển đổi sang cơ cấu quản trị mới tập trung vào địa phương mà không có sự phản đối quá mức từ Bộ Y tế trung ương và thực tế là các cơ cấu quản trị mới dường như đang được giữ vững hơn bao giờ hết cho thấy một điều tích cực trong điều kiện có một môi trường chính trị thuận lợi cho các cải cách bệnh viện công tạo điều kiện cho các địa phương và bệnh viện của họ tự chủ nhiều hơn. Ngoài ra, các bệnh viện công ở Thượng Hải có vỏ bọc chính trị mạnh mẽ để tiếp tục cải cách, như thị trưởng thành phố Yang Xiong đã tuyên bố vào tháng 5/2013 cho rằng cải cách bệnh viện công là “khó khăn” nhưng cũng là “một trong những việc quan trọng nhất”.

Thứ hai, liệu các bệnh viện công của Trung Quốc có được ưu đãi với tư cách pháp nhân độc lập mạnh mẽ hay không, và nếu có, điều này có thể xảy ra khi nào và điều gì có thể xúc tác cho sự thay đổi? Diễn giải về các ưu tiên cải cách chăm sóc sức khỏe trong Phiên họp toàn thể thứ ba lần thứ 18 do Tân Hoa xã cung cấp vào tháng 02/2014 giúp cung cấp một số thông tin rõ ràng về tầm quan trọng tương đối của Chính phủ Trung ương đối với các bước cải cách bệnh viện công. Phần giải thích tập trung vào bệnh viện được đưa ra trước ba phần còn lại (định giá, chẩn đoán và trợ cấp thuốc) và lưu ý rằng cùng với việc xác định trách nhiệm của chính phủ đối với các bệnh viện công và tách biệt quyền sở hữu và quản lý, các cải cách cũng cần được thực hiện đối với việc cấp cho các bệnh viện công tư cách pháp nhân độc lập[11].

Các nguồn tin của Trung Quốc dường như không chỉ rõ các hình thức pháp lý độc lập cho các bệnh viện nên áp dụng. Một số tác giả từ Viện Thông tin Y tế cho rằng không có hình thức pháp nhân nào trong số bốn[12] hình thức pháp nhân hiện hành của đất nước là đủ vì bệnh viện công nằm trong một không gian bất thường, nơi về cơ bản nó hoạt động như một thực thể thị trường hóa, nhưng cũng phải hoàn thành các trách nhiệm xã hội quan trọng. Nếu kiểu quan điểm này chiếm ưu thế trong cuộc tranh luận chính sách, một kết quả có thể xảy ra là Trung Quốc sẽ cần tạo ra “Luật bệnh viện” đóng vai trò hỗ trợ theo cách mà Luật công ty thực hiện, bao gồm việc xác định loại tư cách pháp lý nào của một bệnh viện công có và những quyền này đòi hỏi.

Một cách tiếp cận hợp lý hơn sẽ là tập đoàn hóa nhiều hơn theo mô hình Singapore đã phân tích ở trên và biến các bệnh viện công trở thành “pháp nhân xí nghiệp” (企业 法人) chịu sự điều chỉnh của Luật Công ty 2005. Điều này sẽ áp dung pháp luật và chuyên môn đáng kể về Luật Công ty. Pháp nhân xí nghiệp phải đáp ứng năm tiêu chí cốt lõi để được công nhận theo luật pháp Trung Quốc và các bệnh viện công, với đầy đủ các điều chỉnh pháp lý, có thể đáp ứng các yêu cầu này.

Trước hết trong số những thay đổi hợp lý, chính phủ Trung Quốc có thể cho phép thành lập các công ty sở hữu bệnh viện hoàn toàn thuộc sở hữu nhà nước tương tự như cách Singapore đã làm, sau đó có thể bước vào vị trí của các chi nhánh SASAC địa phương với tư cách là "chủ sở hữu kiểm soát" các bệnh viện công về tài sản vật chất. Đã có ít nhất một tiền lệ ở một thành phố tầm cỡ quốc gia (Thành Đô) về việc pha loãng quyền lực của SASAC địa phương đối với các tài sản của bệnh viện. Tại Thành Đô, Cục Bệnh viện được thành lập gần đây có nhiệm vụ giám sát các bệnh viện công độc lập với chi nhánh SASAC địa phương.

Đầu tiên, pháp nhân xí nghiệp phải được cơ quan có thẩm quyền phê duyệt và công nhận. Thứ hai, nó phải có tài sản riêng của nó. Điều này có thể được thực hiện thông qua công ty mẹ, như Singapore đã làm với MOH Holdings và các công ty cấp dưới của nó, SingHealth và NHS. Thứ ba, pháp nhân xí nghiệp phải có tên riêng, cơ cấu tổ chức và trụ sở. Một lần nữa, cơ cấu tổ chức công ty cùng với tên và cơ sở hiện có của bệnh viện sẽ đáp ứng yêu cầu này. Thứ tư, pháp nhân xí nghiệp phải có khả năng độc lập thực hiện các nghĩa vụ pháp lý dân sự. Cơ cấu nắm giữ cổ phần sẽ cho phép điều này, đồng thời cung cấp một con đường để nhà nước duy trì toàn quyền kiểm soát các tài sản xã hội quan trọng. Thứ năm, pháp nhân xí nghiệp phải có năng lực tham gia vào các hành vi pháp lý dân sự, trong đó một bệnh viện được coi là thực thể có năng lực.

1. Cải cách theo hướng hoặc là tập đoàn ngay dựa trên các nguyên tắc quốc gia, hoặc là phải đối mặt với các vấn đề lớn trên đường đi

Trong khi Bắc Kinh rõ ràng đang cố gắng hết sức để thoát khỏi hoạt động kinh doanh/điều hành trực tiếp quản lý bệnh viện công (một lần nữa), sự tín nhiệm chính trị cuối cùng chỉ dừng lại ở cấp quốc gia nếu các vấn đề cấp tỉnh và địa phương và sự không hài lòng với các dịch vụ bệnh viện công trở nên đủ nghiêm trọng. Và với suy nghĩ đó, các sự kiện có thể bắt đầu buộc các nhà hoạch định chính sách phải ra tay nếu họ không quyết liệt hóa, hoặc ít nhất là xác định rõ ràng hơn địa vị pháp lý của các bệnh viện công ở Trung Quốc. Có một số lượng lớn các giao dịch địa phương - chủ yếu ở các thành phố cấp 2 và cấp 3 - nơi các nhà đầu tư đang chiếm đa số cổ phần trong các bệnh viện công (thường là những bệnh viện đang gặp một số vấn đề tài chính), với chính quyền địa phương là đối tác thiểu số.

Khi các giao dịch như vậy gia tăng, có một tâm lý gia tăng rằng các bệnh viện này thực sự được “tư nhân hóa” khi có vốn đầu tư vào, ngay cả khi các bệnh viện này vẫn phải thực hiện các chức năng xã hội giống như các bệnh viện tiền nhiệm thuộc sở hữu của Bộ Y tế. Và thực tế ở mức cơ bản là về mặt thực tế, hành vi của họ (giá cả và cung cấp dịch vụ) sẽ thay đổi nhanh chóng với chi phí của bệnh nhân, những người ở một số khu vực có thể không có nhiều lựa chọn khác để có được dịch vụ y tế mà họ có thể chi trả.

Một nghiên cứu thực nghiệm rộng rãi về hành vi của bệnh viện Hoa Kỳ cho thấy rằng các bệnh viện công “có nhiều khả năng cung cấp các dịch vụ không có lợi nhất mà bệnh nhân nghèo và không có bảo hiểm cần một cách tương xứng”, điều này thường khiến họ trở thành “người chăm sóc cuối cùng”. Kinh nghiệm của Hoa Kỳ chủ yếu được thúc đẩy bởi các lực lượng kinh tế phần lớn vượt qua sự khác biệt lớn giữa hệ sinh thái chăm sóc sức khỏe của Hoa Kỳ và Trung Quốc. Hơn nữa, trong bối cảnh Trung Quốc, các bệnh viện công có khả năng là nơi chăm sóc đầu tiên và cuối cùng, khiến chúng thậm chí còn quan trọng hơn đối với phần lớn dân số, những người có khả năng sẽ không đủ khả năng chăm sóc tại các cơ sở tư nhân chuyên khoa theo định hướng lợi nhuận.

Thực tế là chính quyền địa phương đang trở thành cổ đông thực sự trong các bệnh viện cũng đặt ra vấn đề vì trước đây chính phủ quản lý các bệnh viện với mục tiêu hướng tới dịch vụ (và giảm thiểu chi phí), trái ngược với lợi nhuận, điều này tạo ra nhiều loại khuyến khích khác nhau đi ngược lại với cung cấp nhiều dịch vụ chăm sóc với giá cả phải chăng. Những xung đột lợi ích lớn tiềm ẩn này hiện nay phần lớn đã được che giấu, nhưng có khả năng sẽ nhanh chóng khẳng định chúng trong trường hợp kinh tế suy thoái khiến cổ tức và thu nhập từ hoạt động bệnh viện địa phương trở thành nguồn tài chính quan trọng hơn của chính phủ so với hiện tại.

Đối với chính quyền trung ương, hoặc thậm chí cấp tỉnh, cố gắng giải quyết mớ hỗn độn ngày càng tăng của “tập đoàn hóa” và “tư nhân hóa” các bệnh viện công ở địa phương sẽ là một sự tiêu hao lớn về ngân quỹ và băng thông chính trị. Tuy nhiên, các vấn đề có thể được giải quyết bằng cách áp dụng một hệ thống theo đó các bệnh viện được chính thức hóa dựa trên các hướng dẫn và luật cấp quốc gia, nhưng Singapore vẫn là các tổ chức công, có lẽ với tư cách phi lợi nhuận.

Tóm lại: Các thử nghiệm cải cách bệnh viện công của Trung Quốc cho đến nay đã đặt nền tảng cho quá trình tổng hợp hóa mạnh hơn nhiều nhà quan sát tin tưởng. Các bệnh viện công hiện nay là nơi đặt trụ sở của các DNNN trong 2-3 năm trước khi Luật Công ty 1994 được ban hành. Các nhà lãnh đạo Trung Quốc cần sớm hành động để đưa ra các quy tắc cơ bản bổ sung, cụ thể hóa cho các cải cách bệnh viện công trong tương lai. Nếu không có các hướng dẫn quốc gia về tập đoàn hóa các bệnh viện, Bắc Kinh có nguy cơ (a) các bệnh viện công bị tư nhân hóa và tiếp tục duy trì các khuyến khích sai lệch đã giúp gây ra bất ổn xã hội và thúc đẩy cải cách năm 2009 ngay từ đầu hoặc (b) có sự thiếu rõ ràng về pháp lý như vậy rằng các nhà đầu tư cố gắng cung cấp đủ khối lượng vốn mà Trung Quốc cần để tránh việc hệ thống bệnh viện công trở thành một lực cản đáng kể trên bảng cân đối kế toán quốc gia.

III. MỘT SỐ BÀI HỌC KINH NGHIỆM TRONG QUẢN TRỊ BỆNH VIỆN CÔNG

3.1. Quản trị bệnh viện công cần cân bằng giữa quyền tự chủ với trách nhiệm giải trình để đạt được các mục tiêu hoạt động

Cần phân biệt ba cấp độ của quản trị hoặc ra quyết định về bệnh viện:

Thứ nhất, ở cấp độ vĩ mô, năng lực của các chủ trương, chính sách, quyết sách, định hướng của Nhà nước, Chính phủ trung ương định hướng về  “Cấu trúc cơ bản, tổ chức và tài chính của toàn bộ hệ thống y tế và trong đó có đơn vị sự nghiệp công lập – bệnh viện công lập”.

Thứ hai, ở cấp độ trung gian hoặc ra quyết định ở “cấp độ thể chế của bệnh viện";

Thứ ba, ở cấp vi mô, hoặc quản lý, điều hành hoạt động hàng ngày của nhân viên và quản lý, điều hành cung ứng các dịch vụ y tế trong bệnh viện.

Đây là bài học này liên quan đến vai trò của chính phủ ở tầm quốc gia, ở tầm vĩ mô, và năng lực của chính phủ trong việc điều hành hệ thống y tế, đó là quy trình “điều phối và thiết lập mục tiêu” cho hệ thống y tế. Qua nghiên cứu kinh nghiệm của các quốc gia, trong đó có Trung Quốc đã cho thấy rõ ràng rằng chính phủ các nước đã và vẫn tiếp tục về câu chuyện chuyển đổi từ quản lý trực tiếp của việc cung cấp các dịch vụ sự nghiệp công thiết yếu, sang mô hình quản lý hỗn hợp, đa dạng như hệ thống hỗn hợp, liên kết công tư, tập đoàn hóa, tư nhân hóa…

Tuy nhiên, qua nghiên cứu các nước cũng cho cho thấy các nước cũng vẫn còn có những thách thức của vai trò này vẫn còn tồn tại, đặc biệt là trong bối cảnh hệ thống y tế phức tạp, hỗn hợp của các nước có thu nhập thấp và trung bình. Ở các nước có mức thu nhập thấp và trung bình cơ bản đều cho thấy có đặc trưng là chưa có sự rõ ràng giữa đơn vị sự nghiệp công lập với khu vực ngoài công lập, cũng như năng lực quản lý còn yếu kém, giá dịch vụ còn cao và người thụ hưởng dịch vụ phải bỏ tiền túi của mình để chi trả cho dịch vụ còn cao, ranh giới mờ giữa khu vực công và khu vực tư nhân, quản lý yếu kém năng lực.

Kết quả nghiên cứu cũng đã chứng minh rằng trong khi các chính phủ các nước đều mong muốn và đã áp dụng nhiều cách tiếp cận khác nhau trong quản trị hệ thống y tế nói chung, nhưng không phải lúc nào họ cũng cân bằng giữa quyền tự chủ và trách nhiệm giải trình, hoặc kết hợp với những khuyến khích tài chính làm động lực và kiểm soát được các quy định đã được đưa ra. Ngoài ra, không phải lúc nào Chính phủ cũng đủ tiêu chuẩn, tiêu chí rõ ràng trong việc xác định hiệu suất mà mục tiêu cần đạt được, hoặc sự cân bằng giữa công bằng (công bằng trong tiếp cận dịch vụ của người dân, công bằng trong việc phân bổ nguồn lực giữa các ngành, lĩnh vực cũng như giữa các tổ chức với nhau, giữa các cấp với nhau trong cùng lĩnh vực với hiệu quả mong đợi).

Cùng với đó là sự hạn chế trong năng lực quản lý, lãnh đạo của chính quyền địa phương và của chính lãnh đạo bệnh viện – cũng như hạn chế trong cơ chế vận hành của địa phương – có thể làm hạn chế hoặc cản trở cho các ý định, chính sách về cải cách được hiện thực hóa thành hành động.

Hệ thống y tế luôn năng động và bệnh viện là thành tố quan trọng của hệ thống y tế, do vậy, bệnh viện cần cần phải thích ứng và đáp ứng được với khuôn khổ môi trường hoạt động, quản trị, trách nhiệm giải trình, và khả năng đáp ứng của các nguồn lực để đạt được mục tiêu hoạt động. Do đó, cải cách cần tiếp tục và cần liên tục giám sát và điều chỉnh. Chính phủ không phải lúc nào cũng thể hiện rõ được năng lực học hỏi từ các kinh nghiệm và sửa đổi, điều chỉnh các cải cách qua sự rõ ràng của bằng chứng về kết quả. Cần thiết phải tiếp tục nghiên cứu sâu hơn nữa để xác định các nguyên tắc cốt lõi về quản trị hiệu quả hệ thống y tế và cân bằng, hài hòa giữa các yếu tố ảnh hưởng đến tổ chức và hoạt động của hệ thống y tế.

3.2. Cải cách tài chính bệnh viện cần phải phù hợp, cân bằng với cải thiện, nâng cao hiệu quả với việc đảm bảo công bằng trong tiếp cận và duy trì chất lượng chăm sóc y tế.

Những thay đổi đối với tài chính của các bệnh viện là một thành phần quan trọng của hầu hết các của những cải cách. Cải cách tài chính thường liên quan đến việc cắt giảm nguồn tài trợ ngân sách trực tiếp của nhà nước cho các bệnh viện, và sự chuyển hướng cho bên thanh toán thứ ba (chính phủ/đơn vị BHYT), cùng với sự tăng thêm quyền tự chủ quản lý tài chính của địa phương, cơ sở. Ở nhiều quốc gia, những cải cách này là một phần trong những cải cách rộng lớn hơn đối với việc cung cấp tài chính cho các hệ thống y tế và chuyển dịch hướng tới bao phủ y tế toàn dân.

Những cải cách của các nước cho thấy có sự khác biệt trong tác động đối với hoạt động của các bệnh viện, làm cho hoạt động của bệnh viện đã thay đổi, đối với nhóm nước này thì có những cải thiện về hiệu quả và duy trì công bằng trong tiếp cận nhưng trong một số quốc gia khác, việc theo đuổi mục tiêu tăng doanh thu của các bệnh viện đã góp phần làm tăng chi tiêu y tế tổng thể, trong khi không giải quyết được bất bình đẳng trong tiếp cận dịch vụ, phục vụ người dân và bảo đảm về tài chính. Trong những trường hợp này, đã cho thấy sự thất bại của công tác giám sát và trách nhiệm giải trình, đặc biệt là của các chính quyền địa phương. Kinh nghiệm các cải cách tài chính ở các quốc gia trong quá trình chuyển đổi ở Châu Âu, sự liên kết giữa tài chính và các khía cạnh khác của cải cách là rất quan trọng để đạt được kết quả đầu ra.

3.3. Lãnh đạo và quản trị bệnh viện

Kinh nghiệm đã chứng minh cho thấy vai trò rất quan trọng của các nhà quản lý và các nhà lãnh đạo bệnh viện trong việc xác định làm thế nào để các bệnh viện phản ứng lại với quản trị và các thỏa thuận cam kết về trách nhiệm giải trình, các cơ chế khuyến khích về tài chính và hạn chế về nguồn lực để đạt được các mục tiêu hoạt động của bệnh viện.

Có một sự tương phản là các quốc gia có thu nhập thấp và trung bình thì ở đó các lãnh đạo bệnh viện là các bác sĩ, nhưng ở các quốc gia phát triển, có thu nhập cao thì tách bạch rõ ràng cán bộ quản lý bệnh viện là các nhà lãnh đạo bệnh viện chuyên nghiệp và họ nỗ lực tập trung vào việc thu hút bác sĩ lâm sàng trong quản lý bệnh viện.

Các cải cách đã được đưa ra ở một số quốc gia nơi họ tăng cường năng lực của các nhà lãnh đạo quản lý bệnh viện, đưa ra cấu trúc quản trị cấp bệnh viện như Ban giám sát bệnh viện. Tuy nhiên, cũng cần nghiên cứu sâu sắc thêm về các phương pháp thích hợp để tăng cường năng lực của Ban giám sát bệnh viện cũng như xây dựng năng lực của bác sĩ lâm sàng.

3.4.  Tích hợp bệnh viện với hệ thống chăm sóc sức khỏe địa phương

Giữa các quốc gia khác nhau cho thấy một sự khác biệt là mức độ cải cách ở một số quốc gia lại tập trung vào các bệnh viện như một đơn vị cung cấp dịch vụ độc lập, trái ngược với vai trò của họ với tư cách là nhà cung cấp dịch vụ chuyển tuyến/trung gian trong hệ thống y tế địa phương đơn lẻ.

Tác động của một số cải cách là coi các bệnh viện như những đơn vị riêng lẻ, chịu trách nhiệm về việc đạt được các mục tiêu thể chế cá nhân; trong những trường hợp khác, bệnh viện được coi là một phần của hệ thống y tế địa phương và nó là hệ thống nói chung cần đạt được các mục tiêu.

Không tích hợp được các dịch vụ của bệnh viện với hệ thống y tế chức năng trong cùng lãnh thổ địa phương đang hoạt động có thể dẫn đến việc không cần thiết và tốn kém, lãnh phí của bệnh nhân mà đáng lẽ bệnh nhân có thể được quản lý, điều trị tại các bệnh viện tuyến dưới hoặc bệnh viện cơ sở, cũng như sự bất bình đẳng trong tiếp cận dịch vụ, thời gian chờ đợi lâu và quá tải bệnh viện có thể làm giảm chất lượng chăm sóc. Khi bệnh viện cũng cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe ban đầu chuyên biệt thông qua các khoa điều trị ngoại trú, và cùng với sự gia tăng của các bệnh mãn tính đòi hỏi sự chia sẻ quản lý, điều trị chung giữa dịch vụ chăm sóc ban đầu ở tuyến dưới và bệnh viện tuyến trên. Cần thiết phải có chiến lược để nâng cao sự tích hợp của bệnh viện vào hệ thống y tế ở đơn vị lãnh thổ là cần thiết.

3.5. Chất lượng dịch vụ chăm sóc

Một khía cạnh của hiệu suất không nhận được nhiều sự quan tâm trong cải cách là chất lượng của dịch chăm sóc y tế. Trong khi New Zealand có các mục tiêu thực hiện xung quanh sự an toàn của bệnh nhân và chất lượng chăm sóc, thì nhiều quốc gia khác (Thái Lan, Sri Lanka, Philippines và Indonesia…) mới bắt đầu với tạo niềm tin vào bệnh viện do việc mở rộng BHYT quốc gia.

Do vậy, kinh nghiệm rút ra là cần lấy chất lượng chăm sóc và sự an toàn của của bệnh nhân có thể được đưa vào các mục tiêu hoạt động và cách thức các cam kết quản trị và các biện pháp khuyến khích tài chính và quy định có thể khuyến khích cải tiến chất lượng chăm sóc./.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Tài liệu về Mô hình Y tế của Hoa Kỳ https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK221231/

2. Tài liệu xu hướng cải cách Y tế Hoa Kỳ https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK218212/

3. Tài liệu Tổng quan Y tế Hoa Kỳ https://www.nhpf.org/library/background-papers/BP77_GovPublicHealth_08-18-2010.pdf

4. A Manpower China White Paper: The China Talent Paradox. Manpower, 2007.

5. https://baike.baidu.com/item/%E5%8C%BB%E7%96%97%E4%BD%93%E5%88%B6%E6%94%B9%E9%9D%A9/5991332?fr=aladdin

6. M. Ramesh, Xun Wu, and Alex Jingwei He. “Health Governance and Healthcare Reforms in China,” Health Policy and Planning 2013; 1-10. Doi:10.1093/heapol/czs109.

7. Cao Yanlin, Wei Zhanying, Wang Jiangjun, “Discussion on Public Hospitals’ Independent Legal Status,” (公立医院独立法人地位探讨), Chinese Hospitals, Vol.14, No.12, 2010. (18-19)

8. Li Weiping and Huang Erdan (李卫平, 黄二丹), “The Path and Strategy for Making Public Hospitals Into Independent Legal Entities,” (实现公立医院独立法人地位的途径和策略), Health Economics Research Institute (卫生经济研究), Vol. 11, 2010.

9. Song Lingxia and Jiang Hong, “The Exploration about Public Hospitals Corporate Governance Structure in China,” (我国公立医院法人治理结构模式探索). Value Engineering (价值工程). Issue 25, 2012.

10. China Sinopharm Intl Corporation, Products and Services, Hospital Management, http://www.sinopharmintl.com/nr/cont.aspx?itemid=37&id=122. (accessed 20 April 2014).

11. 新乡市市直事业单位法人信用等级评定结果公示, 28 January 2013, http://www.xinxiang.gov.cn/sitegroup/root/html/4028815814acaf060114acb5c05d002a/20130128165615831.html

12.  公立医院集团化改革 新乡5家医院踏上央企快车, 20 June 2013, 东方今报http://www.jinbw.com.cn/jinbw/xwzx/zzsx/201306201176.htm (accessed 20 April 2014).

13. “Private Capital Shuns County-Level Hospitals While Second and Third-Level Public Hospitals are Investment Hot Spots,” (民资冷落县级公立医院 二甲三乙医院成投资热点), China.com, 28 February 2014, http://finance.china.com.cn/industry/medicine/yyyw/20140228/2220403.shtml

14. City,” (上海市公立医院治理结构的职能和权力分析), Chinese Hospital Management， 2012, 32（3):9-11

15. 2014, http://roll.sohu.com/20140425/n398808719.shtml; also,  “Kunming Children’s Hospital Reforms, Changes its Path, and is No Longer a Public Hospital,”(昆明儿童医院改制路崎岖 已不是公立医院), Healthcare Report, 17 June 2013, http://health.takungpao.com/q/2013/0617/1694119.html